Zgodovina

Poškodba sprednje križne vezi je zagotovo najbolj pogosta poškodba ligamentarnega aparata pri športniku. Posledično je njena rekonstrukcija najpogostejša operacija vezi pri človeku.

Zgodovina

Prvi je opisoval sprednjo križno vez in njene poškodbe Claudius Galen v drugem stoletju, zdravnik rimskih gladiatorjev, ki je odkril tudi klinične znake strgane vezi. Imel je tudi možnost videti poškodbe pri odprtih kolenih. 1845 leta je francoski zdravnik Amedee Bonnet opisoval poškodbe križnih vezi pri bolnikih, ki so ob poškodbi zaslišali pok v kolenu, kateremu je sledilo otekanje in izliv v kolenski sklep. Nekoliko kasneje je grk Georgius Noulis opravil serijo kadaverskih študij, kjer je po prekinitvi sprednje križne vezi subluksiral plato tibije navzpred. Opisal je test, ki je nadvse podoben Lachmanovemu. Poznje je bilo ugotovljeno, da nestabilnost koleno vodi v okvaro tako meniskusov kot artikularnega hrustanca.

Poprava sprednje križne vezi

Z prepoznavo poškodbe so se pričel pojavljati tehnike za njeno kirurško oskrbo. Prvi je to operacijo opisal A. W. Mayo Robson leta 1895. Kirurgija kolena je doživela razcvet z pojavom aseptičnih metod in splošne anestezije. Kirurgi so nato hitro pričeli ugotavljati, da ima primarni šiv sprednje križne vezi relativno slabe razultate, da metoda pogosto odpove, predvem kadar je od poškodbe minilo več časa. Prav tako so ugotavljali, da četudi pridedo zacelitve vezi, je le-ta znatno šibkejša od originalne. Jakost so ocenjevali na približno 10%. To so pripisovali neadekvatni imobilizaciji po operaciji in zgodnjim pooperativnim obremenitvam.  Tako se je pojavila težnja po rekonstrukcijskih metodah (Palmer, 1938). Prva prospektivna randomizirana študija (Odensten in sod.), ki je primerjala rekonstrukcijo z primarno reparacijo in konzervativnim zdravljenjem ni pokazala subjektivnih razlik po 18 mesecih od zdravljenja. Po drugi strani pa so bila operirana kolena znatno bolj stabilna kot neoperirana.

Drugo pomembno študijo je opravil Sandeberg s sodelavci leta 1987. Ugotavljal je praktično enak funkcionalen rezultat pri operiranih in konzervativno zdravljenih poškodovancih, razlika pa je obstajala v kliničnih testih. Operirana kolena so bila klinično znatno bolj stabilna, prav tako je bilo pomembno znižanje verjetnosti dodatnih poškodb hrustanca ali meniskusov.

V osemdesetih letih prejšnjega stoletja je pridobila na popularnosti rekonstrukcija sprednje križne vezi z iliotibialnim traktusom ali patelarnim ligamentom, ki je imela v študijah nekoliko boljše rezultate glede same stabilnosti kolena. Njena glavna prednost pa je bila, da je bilo možno operacijo odložiti na več mesecev ali let po poškodbi.

Rekonstrukcija sprednje križne vezi

Prvo rekonstrukcijo z presadkom iz iliotibialnega traktusa je opravil Ernest W. Hey Groves leta 1917. Tri leta kasneje je objavil prvo študijo na 14 bolnikih. Rekonstrukcijo z patelarnim ligamentom je prvi opisal Willc Campbell. Poskušalo se je tudi z neanatomsko rekonstrukcijo, pri kateri presadek fascije late napeljemo pod lateralnim kolateralnim ligamentom in fiksiramo na intermuskularni septum (MacIntosh I). Pri MacIntosh II metodi uporabimo daljši presadek, katerega napeljemo pod lateralnim kolaterlnim ligamentom in skozi intermuskularni septum, okoli lateralnega femoralnega kondila v kolenski sklep in nato v tibialni kanal.

Trenutni zlati standard

Dandanes opravimo največ rekonstrukcij sprednje križne vezi s prostimi presadki ali patelarnega ligamenta ali tetiv hamstringsov glede na kirurgove preference, redkeje s tetivo kvadricepsa.  Statistično gledano med metodami ni razlik. Vse bolj tudi težimo k ohranitvi ostanka vezi zaradi njegovih proprioceptivnih lastnosti.

Seveda pa metode niso brez neželjenih stranskih učinkov: Pri rekonstrukciji s patelarnim ligamentom imajo bolniki lahko težave na odvzemnem mestu, bolečine ob klečanju, lahko pride do preloma pogačice med ali po operaciji, do strganja preostanka patelarnega ligamenta. Pri rekonstrukciji z hamstringi je teh težav manj, še vedno pa se pogosto pojavlja bolečina na medialni strani stegna s slabšo addukcijo. V obeh primerih lahko pride tudi do neželjenih učinskov zaradi implantatov, do pooperativnih vnetij, v najslabšem primeru tudi do gonitisa.

Naslednji korak

Tako so se pričele znova pojavljati težje po primarni reparaciji ligamenta. Trditev, da se sprednja križna vez ne zaraste je bila hitro ovržena, saj smo pri artroskopijah kolena po poškodbi sprednjega križnega ligamenta običajno ugotavljali, da se je le-ta zarastel, vendar običajno na napačno mesto – na zadnjo križno vez. To je bilo pravzaprav pričakovati, saj se glede na anatomijo in mehaniko poškodbe križni ligament strga običajno v zgornji tretjini oziroma izpuli iz femoralnega narastišča, ostalo pa potem opravi gravitacija. Zaradi gravitacije vez pade navzdol in se nato zabrazgotini na zadnjo križno vez.

Vsekakor pa je potrebno opraviti reparacijo vezi pravočasno. Študije so dokazale, da je ta časovni okvir tri tedne. V tem času je potrebno bolnike zajeti, jih klinično pregledati, opraviti magnetno resonančno preiskavo in nato tudi operirati, kar je pri nas in v obstoječem zdravstvenem sistemu zelo zahtevno.

Še večja težava pa je bila, kako popravljeno (zašito) križno vez zavarovati do zacelitve. Ena izmed opcij je bila imobilizacija v longeti, ki se je izkazala za neprimerno, saj ji je sledila močna atrofija mišic in rigidnost kolenskega sklepa. Torej: vez je potrebno zavarovati in hkrati omogočiti gibanje sklepa. Težava pa je, da križna vez ni vedno enako napeta v različnih kotih kolenskega sklepa. Tako se je pojavila kot dobra rešitev zavarovanje ligamenta z notranjo oporo – »internal brace«, ki je v osnovi trak, napet na implantant z vzmetjo, katera skrbi za uniformno napetost samega traku ne glede na položaj kolenskega sklepa.

Ligamys

Tehnika so poimenovali Ligamys. Gre za operacijo, pri kateri krn sprednjega križnega ligamenta ujamemo z do petimi šivi, s katerimi ga adaptiramo na femoralno narastišče. Nato to fiksacijo zavarujemo z notranjo oporo. Operacija poteka podobno kot klasična rekonstrukcija – artroskopsko, prav tako naredimo rez v predelu medialnega kondila tibije, skozi katerega vstavimo implantant. Njena velika prednost je, da v koleno ne vstopimo s svedrom, pač pa le z iglo, tako je posledično manj otekanja.

Slabost tehnike je, da z njo ne moremo rekonstruirati vseh križnih vezi, pač pa le tiste, kjer gre za rupturo v zgornji tretjini in pri kateri preostanek vezi ni preveč razcefran, da ga je še mogoče ujeti s šivi. Operacijo moramo opraviti v treh tednih od poškodbe.

Po operaciji kljub vsemu koleno za 5 do 7 dni imobiliziramo v longeti z namenom, da se v predelu rupture formira krvni strdek iz mikrofraktur, ki jih med operacijo naredimo na medialni steni lateralnega kondila femurja. Kljub temu je nato rehabilitacija znatno hitrejša kot pri klasični rekonstrukciji vezi, polno obremenjevanje noge je mogoče že po 4 mesecih.